重要事項説明書
株式会社ファイン
ナースステーション もも
訪問看護 重要事項説明書
あなたに対する訪問看護の提供開始にあたり、厚生省令第３７号（厚生労働省令第７９号改正）第８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１． 事業者概要
事業者名称 ナースステーション もも
所在地 東京都品川区大崎4－2－46
法人種別 株式会社
代表者名 寺井 利恵子
電話番号 ０３－３４９５－２３００
２． 事業者が有する介護保険法令に基づき東京都知事から指定を受けている指定された事業所（東京都）
介護保険法令に基づき、都知事から指定
を受けている事業所名称（指定番号） 各事業所につき介護保険法令に基づき
東京都知事から指定を受けている
居宅介護サービスの種類
ナースステーション もも
東京都指定 1360990095号 訪問看護・介護予防訪問看護
３． ご利用事業所
事業所名称 ナースステーション もも
指定番号 東京都指定
所在地 東京都品川区大崎4－2－46
電話番号 ０３－３４９５－２３００
４． 事業の目的と運営方針
事業の目的
居宅において、主治医の医師が訪問看護の必要を認めた利用者に対して、適切な
訪問看護を提供することを目的とします。
運営の方針
（１） ナースステーション もも（以下、事業所という。）の看護師その他の従業員は
利用者の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の
機能の維持回復を目指して支援します。
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（２） 事業の実施にあたっては、居宅介護支援事業所、関係区市町村、地域の保健・
医療福祉機関との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
（３） 事業所は、必要な時に必要な訪問看護の提供が行えるよう、事業体制の整備に努めます。
5. 第三者評価の受診状況
令和7年１月1日現在実施しておりません。
6.ご利用事業所の職員体制
職 種 常 勤 非常勤 計
管理者 １ 0 １
看護師 3 1 4
理学療法士 0 0 0
看護補助 0 1 1
事務員 2 0 2
7．営業時間
営業時間 ９：００～１８：００
8．営業地域
通常の営業地域 東京都品川区
（注）上記以外の地域への訪問看護では交通費は実費の扱いとなります。
9．利用料
基本利用料として健康保険法または老人保健法及び介護保険法に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします。(別紙)
10．緊急時の対応の方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。
ご利用者（家族）
主治医
11．サービス利用にあたっての禁止事項について
(1) 事業者の職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
(2) パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
(3) サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でＳＮＳ等に掲載すること。
11.苦情申し立て窓口
ナースステーション もも
担当者 寺井 利恵子 東京都品川区大崎4-2-46 電話03-3495-2300
Fax 03-3495-2310 受付時間 9：00－18：00
東京都品川区高齢者福祉課
支援調整係 東京都品川区広町2-1-36電話03-5742-6728 Fax03-5742-6881 受付時間 8：45－17：00
国民健康保険団体連合会
介護事務審査課相談窓口 東京都千代田区飯田橋3-5-1東京区政会館11F
電話03-6238-0011 Fax03-6238-0097
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訪問看護利用料金（医療保険利用時） 令和6年6月1日改定 別紙1
保険の種類によってご負担額が異なります。
高齢者医療受給証 2割又は3割（一定以上の所得の方）
健康保険 各種負担割合による
その他保険 各種負担割合による
基本利用療養費
● 訪問看護基本療養費（Ⅰ） 週3日まで 5,550円 4日目以降 6,550円 （正看護師等）
週3日まで 5,050円 4日目以降 6,050円 （准看護師）
● 訪問看護基本療養費（Ⅱ） 週3日まで 5,550円 4日目以降 6,550円 （正看護師等）
週3日まで 5,050円 4日目以降 6,050円 （准看護師）
● 訪問看護基本療養費（Ⅲ）在宅療養に備えて一時的に外泊をしている者に対して、訪問看護指示書及び訪問看護 計画書に基づき、入院中1回（別に厚生労働大臣が定める疾病等は2回）・・・8，500円
● 緊急訪問看護加算 2,650円
● 難病等複数回訪問加算 2回 4,500円 3回以上 8,000円
● 延長時間加算 （3時間以上8時間まで 1時間400円）
● 特別地域訪問看護加算 （基本療養費の50％）
● 長時間訪問看護加算 週3回を限度 5,200円
● 乳幼児又は幼児加算 （1日につき） 500円 3歳以上6歳未満
● 複数名訪問看護加算 4,300円 （正看護師等 ※１） 3,800円 （准看護師）3000円（看護補助者）
訪問看護管理療養費
● 訪問看護管理療養費月の初日 7,6700円 2日目以降 3,000円
● 退院時共同指導加算 （1月につき） 6000円
● 特別管理指導加算 （別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者）2,000円
● 夜間・早朝、深夜加算 夜間・早朝 2,100円
深夜 4,200円
＊夜間 （午後6時～午後10時）、早朝（午前6時～午前8時）、深夜（午後10時～翌6時）
● 在宅患者連携指導加算 （1月につき） 3,000円
● 在宅患者緊急時カンファレンス加算 2,000円（月2回まで）
● 24時間連絡体制加算 （1月につき） 2,500円
● 24時間対応体制加算 （1月につき） 6,400円
● 特別管理加算 （1月につき） 5,000円
在宅悪性腫瘍患者指導管理 在宅気管切開患者指導管理
気管カニューレを使用している状態
留置カテーテル使用している状態
● 特別以外の重症者管理加算 （1月につき） 2,500円
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訪問看護情報提供療養費 別紙2
● 訪問看護情報提供療養費 （1月につき） 1,500円
訪問看護ターミナルケア療養費
主治医との連携 20,000円
ご遺体のケア料
基本料金 20,000円
化粧料金 10,000円
シャンプー料金 5,000円
早朝料金 希望された内容の総額の25％
深夜料金 希望された内容の総額の50％
その他
備考
上記金額に負担率を乗じた金額が自己負担額となります。
＊訪問回数は週3回まで1回につき1時間30分以内です。
＊身体障害者の医療受給者や特定疾患の医療受給など公費対象の方の場合は利用金額が免除もしくは減免 されます。
１ 保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
2 指定訪問看護を受けようとする精神障害を有する者（施設入所者）
3 同一建物居住者（グループホーム等入所者）
＊医師より急性憎悪により頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別訪問看護指示が出ている場合1月につき、
指示の日から14日を限度として、医療保険の訪問看護適用となります。
＊医療保険のサービス提供時間が、2時間を超える場合は、別途料金がかかります。
9：00～17：00 30分毎 5,000円
17：00～22：00 30分毎 7,000円
22：00～6：00 30分毎 7,500円
6：00～9：00 30分毎 6,000円
・平日の営業時間外や休日の訪問は、上記料金のほか、別途5,000円追加となります。
＊キャンセル料
・利用者からのサービス利用の中止については、前日の午後5時までに連絡し、予定されたサービスを
変更・中止することができます。
・前日の午後5時以降のキャンセルについては、利用者に2,000円のキャンセル料を負担していただきます。
・やむを得ない事情により、当日のサービス変更・中止は、そのつどご相談させていただきます。
＊利用料金支払い方法
・毎月20日以降に毎月分の請求書をお渡しします。当該月の利用料は利用者の指定する口座から毎月振替
となります。（振替日が土・日・休日の場合は翌営業日）
＊夜間及び休日の緊急訪問については、交通費としてタクシー料金等の請求が発生する場合があります。
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訪問看護・介護予防訪問看護利用料金（介護保険利用時） 令和6年6月1日改定 別紙3
Ⅰ 利用料金
①負担割合１割の場合
介護予防訪問看護（要支援）
提供時間 30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,141円 511円 9,051円 906円 12,426円 1,243円
早朝・夜間 6,429円 643円 11,320円 1,130円 15,488円 1,554円
深 夜 7,7717円 772円 13,577円 1,358円 18,639円 1,864円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
訪問看護（要介護）
30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,369円 537円 9,382円 939円 12,859円 1,286円
早朝・夜間 6,714円 672円 11,730円 1,173円 16,074円 1,608円
深 夜 8,059円 806円 14,079円 1,408円 19,288円 1,929円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
サービス内容 料金 利用料
初回加算（Ⅰ）退院日の訪問 3,990円 399円
初回加算（Ⅱ） 3,420円 342円
退院時共同指導加算(1回) 6,840円 684円
2人以上による訪問看護 30分未満
30分以上 2,895円
4,582円 290円
459円
長時間加算 1時間30分以上 3,420円 342円
特別管理加算（Ⅰ） 1月 5,700円 570円
特別管理加算（Ⅱ） 1月 2,850円 285円
緊急時訪問看護加算Ⅱ1 1月 6,543円 574円
ターミナルケア加算 28,500円 2,850円
ご遺体のケア料 20,000円～
介護予防訪問看護（要支援）・訪問看護（要介護）
※利用料金の総合計端数は、切捨て計算となります。
※准看護師の場合は所定の90％となります。
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※利用者負担額は(1割)は、1回の訪問にかかる負担金額ですが、要介護度別居宅介護
サービス支給限度額を超えてしまう場合、超過分は全額自己負となる場合があります。
※特別管理加算算定要件
特別管理加算（Ⅰ） 在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用。
特別管理加算（Ⅱ） 在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態等である。
※緊急時訪問看護加算の契約をいただく方には、専用の電話番号をお知らせしますので、24時間電話連絡が可能です。状況に応じて夜間や早朝、休日の緊急訪問にも応じます。
※身体障害者の医療受給者や特定疾患に医療受給者など、公費対象の方の場合は利用金額が免除もしくは減額されます。
定期巡回・随時対応訪問看護（１月につき）
サービス内容 料金 利用料
要介護1～4 33,755円 3,576円
要介護5 42,875円 4,288円
②負担割合2割の場合
介護予防訪問看護（要支援）
提供時間 30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,130円 1,026円 9,051円 1,806円 12,391円 2,479円
早朝・夜間 6,429円 1,286円 11,320円 2,264円 15,538円 3,108円
深 夜 7,717円 1,544円 13,577円 2,716円 18,639円 3,728円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
訪問看護（要介護）
提供時間 30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,369円 1,074円 9,382円 1,877円 12,859円 2,572円
早朝・夜間 6,714円 1,343円 11,730円 2,340円 16,074円 3,207円
深 夜 8,059円 1,612円 14,079円 2,816円 19,288円 2,858円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
6
サービス内容 料金 利用料
初回加算（1回） 3,420円 684円
退院時共同指導加算(1回) 6,840円 1,368円
2人以上による訪問看護 30分未満
30分以上 2,895円
4,582円 579円
917円
長時間加算 1時間30分以上 3,420円 684円
特別管理加算（Ⅰ） 1月 5,700円 1,140円
特別管理加算（Ⅱ） 1月 2,850円 570円
緊急時訪問看護加算 1月 6,543円 1,309円
ターミナルケア加算 28,500円 5,700円
ご遺体のケア料 20,000円～
介護予防訪問看護（要支援）・訪問看護（要介護）
※利用料金の総合計端数は、切捨て計算となります。
※准看護師の場合は所定の90％となります。
※利用者負担額は(2割)は、1回の訪問にかかる負担金額ですが、要介護度別居宅介護
サービス支給限度額を超えてしまう場合、超過分は全額自己負となる場合があります。
※特別管理加算算定要件
特別管理加算（Ⅰ） 在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用。
特別管理加算（Ⅱ） 在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態等である。
※緊急時訪問看護加算の契約をいただく方には、専用の電話番号をお知らせしますので、24時間電話連絡が可能です。状況に応じて夜間や早朝、休日の緊急訪問にも応じます。
※身体障害者の医療受給者や特定疾患に医療受給者など、公費対象の方の場合は利用金額が免除もしくは減額されます。
定期巡回・随時対応訪問看護（１月につき）
サービス内容 料金 利用料
要介護1～4 33,755円 6,751円
要介護5 42,875円 8,575円
Ⅱ キャンセル料
※利用者からのサービス利用の中止については、前日の午後5時までにご連絡をいただき、予定されたサービスを変更・中止することができます。キャンセル料は発生しません。
※前日の午後5時以降のキャンセルについては、利用者に2,000円のキャンセル料を負担していただきます。
※やむを得ない事情による、当日のサービス変更・中止は、その都度ご相談させていただきます。
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Ⅲ 利用料金支払い方法
毎月、20日以降に前月分の請求書をお渡しいたします。
※利用者は1ヶ月単位とし、当該月の利用料は、翌々月の1日に利用者が指定する口座
から毎月1日に振り替えます。(土・日・休日の場合は翌営業日)]]
③負担割合3割の場合
介護予防訪問看護（要支援）
提供時間 30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,141円 1,543円 9,051円 2,716円 12,426円 3,728円
早朝・夜間 6,429円 1,923円 11,320円 3,396円 15,538円 4,662円
深 夜 7,747円 2,316円 13,577円 4,074円 18,639円 5,592円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
訪問看護（要介護）
提供時間 30分未満 30分以上
１時間未満 １時間以上
１時間30分未満
料金 利用料 料金 利用料 料金 利用料
提 供
時間帯 昼 間 5,369円 1,611円 9,382円 2,815円 12,859円 3,858円
早朝・夜間 6,714円 2,015円 11,730円 3,519円 16,074円 4,823円
深 夜 8,059円 2,418円 14,079円 4,224円 19,288円 5,787円
※提供時間帯 昼間 午前8時～午後6時 早朝・夜間 午前6時～午前8時・午後6時～午後10時
深夜 午後10時～午前6時
サービス内容 料金 利用料
初回加算（1回） 3,420円 1,026円
退院時共同指導加算(1回) 6,840円 2,052円
2人以上による訪問看護 30分未満
30分以上 2,895円
4,582円 869円
1,375円
長時間加算 1時間30分以上 3,420円 1,026円
特別管理加算（Ⅰ） 1月 5,700円 1,710円
特別管理加算（Ⅱ） 1月 2,850円 855円
緊急時訪問看護加算 1月 6,543円 1,963円
ターミナルケア加算 28,500円 8,550円
ご遺体のケア料 20,000円～
介護予防訪問看護（要支援）・訪問看護（要介護）
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※利用料金の総合計端数は、切捨て計算となります。
※准看護師の場合は所定の90％となります。
※利用者負担額は(3割)は、1回の訪問にかかる負担金額ですが、要介護度別居宅介護
サービス支給限度額を超えてしまう場合、超過分は全額自己負となる場合があります。
※特別管理加算算定要件
特別管理加算（Ⅰ） 在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用。
特別管理加算（Ⅱ） 在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態等である。
※緊急時訪問看護加算の契約をいただく方には、専用の電話番号をお知らせしますので、24時間電話連絡が可能です。状況に応じて夜間や早朝、休日の緊急訪問にも応じます。
※身体障害者の医療受給者や特定疾患に医療受給者など、公費対象の方の場合は利用金額が免除もしくは減額されます。
定期巡回・随時対応訪問看護（１月につき）
サービス内容 料金 利用料
要介護1～4 33,755円 10,127円
要介護5 42,875円 12,863円
Ⅱ キャンセル料
※利用者からのサービス利用の中止については、前日の午後5時までにご連絡をいただき、予定されたサービスを変更・中止することができます。キャンセル料は発生しません。
※前日の午後5時以降のキャンセルについては、利用者に2,000円のキャンセル料を負担していただきます。
※やむを得ない事情による、当日のサービス変更・中止は、その都度ご相談させていただきます。
Ⅲ 利用料金支払い方法
毎月、15日以降に前月分の請求書をお渡しいたします。
※利用者は1ヶ月単位とし、当該月の利用料は、翌々月の1日に利用者が指定する口座
から毎月1日に振り替えます。(土・日・休日の場合は翌営業日)
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令和 年 月 日
訪問看護の提供を開始するに当たり、利用者に対して重要事項説明書に基づいて、
重要事項を説明しました。
居宅サービス事業者
所在地 東京都品川区大崎4-2-46 ナースステーション もも
説明者 氏名 寺井 利恵子 ㊞
私は、本書面により、事業者から訪問看護の利用に際し、重要事項の説明を受けました。
ご利用者
住所
氏名 ㊞
代理人
住所
氏名 ㊞
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